麻酔依頼病院　新規登録画面
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各項目をご記入になり、一番下の登録ボタンを押してください。
病院名： （必須）*
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病院住所、その他
都道府県名 都道府県名
住所（必須）* 郵便番号 住所
連絡責任者名（必須）*
電話番号その他* TEL（必須）　 FAX 　 携帯電話
メールアドレス（必須） ログイン時のＩＤになりますので正確にご記入下さい
メールアドレス（必須） 正確を期すため再度ご記入下さい
匿名希望 　　　　　　　無　 　　　　　　　有　 　　　　　　 匿名「有」の場合*の部分が、匿名表示となります。


依頼する麻酔専門医の資格、経験の希望
麻酔科標榜医 　　　　　　　無　 　　　　　　　有　 　　　　　　
麻酔専門医、指導医 　　　　　　　無　 　　　　　　　有　 　　　　　　
麻酔経験年数 　　　　　　　５年以下　 　　　　　　　５－１０年　　　　　　　　１０年以上 　　　　　　　


手術室設備（あるものにチェックを入れてください。）登録後も修正できます。わからない場合はだいたいで結構です。
麻酔器（ベンチレーター付き） 麻酔器（ベンチレーター無し）
心電図モニター　 自動血圧計　 酸素飽和度モニター　 麻酔ガスモニター　
呼気終末炭酸ガスモニター　 観血血圧モニター　 筋弛緩モニター BISモニター
挿管セット　 マッコイ喉頭鏡　 気管支ファイバー ビデオ喉頭鏡 ラリンゲルマスク
脊椎麻酔セット　 硬膜外麻酔セット　 硬膜外用持続注入セット
TCI用シリンジポンプ（プロポール用） TCI用シリンジポンプ（フェンタニール用）


装備薬剤（あるものにチェックを入れてください。）登録後も修正できます。わからない場合はだいたいで結構です。
笑気　 イソフルレン（フォーレン） セボフルレン（セボフレン)　
ハロセン（フローセン）） エンフルレン（エトレン） デスフルレン　
プロポフォール（ディプリバン）　 サイアミラール（イソゾール）　 チオペンタール（ラボナール）
ミダゾラム（ドルミカム）　 ジアゼパム（セルシン、ホリゾン)　 ケタミン（ケタラール）　
フェンタニール（フェンタネスト）　 モルフィン（モルヒネ）　 スーフェンタニール　 レミフェンタニル（アルチバ）　
リドカイン（キシロカイン）　 ブピバカイン（マーカイン）　 脊椎麻酔用ブピバカイン（マーカイン）　
テトラカイン（テトカイン）　 メピバカイン（カルボカイン）　 ジブカイン（ペルカミン）　
フルマゼニール（アネキセート） 　　 ダントリウム（ダントロレン）
ベクロニウム（マスキュラックス）　 パンクロニウム（ミオブロック）　 サクシニールコリン（サクシン）　
ロクロニウム（エスラックス）　 スガマデクス（ブリディオン）　
アトロピン　 ドーパミン（カタボン、イノバン）　 エピネフリン（ボスミン）　


麻酔依頼地域（複数選択可）少なくとも１県はチェックしてください
北海道
青森　 秋田　 岩手　 山形　 宮城　 福島
石川　 富山　 福井
長野　 新潟
東京　 千葉　 埼玉　 神奈川　 山梨　 群馬　 栃木　 茨城
静岡　 愛知　 岐阜　 三重
滋賀　 京都　 奈良　 和歌山　 大阪　 兵庫
岡山　 広島　 島根　 鳥取　 山口
愛媛　 高知　 徳島　 香川
福岡　 佐賀　 大分　 長崎　 熊本　 宮崎　 鹿児島
沖縄


麻酔依頼曜日（複数選択可）
月　 火　 水　 木　 金　 土　 日　


移動方法（複数選択可）
可能なら自家用車で来て下さい。　 都合がつけば送迎します。
タクシー（本人負担） タクシー（病院負担）
公共交通手段を利用してください。　 交通費支給します。　


希望麻酔料金、支払い方法 （料金はすべて税込み）登録後もユーザー自身で修正可能です。
麻酔料金(全麻) 保険点数料金(H) H×0.9 H×0.8 H×0.7 H×0.6 H×0.5
その他
その他（詳細）
麻酔料金(脊麻、硬麻) 全麻保険点数料金(E) E×0.9 E×0.8 E×0.7 E×0.6 E×0.5
脊麻、硬麻保険点数(ES) その他
その他（詳細）
支払い方法 現金　 銀行振込 話し合い
通信欄


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